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| 1. Datos Generales | |||
| 01: ¿Desde qué lugar estás llenando esta encuesta? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Casa Trabajo Centro de Estudios Cabina Pública Otro |
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| * 02: ¿Cuántos años tienes? | |||
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Por favor, escriba su respuesta aquí: |
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| 03: ¿Hasta qué grado has estudiado? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria Incompleta Secundaria Completa Universidad o Instituto Incompleto Universidad o Instituto Completo |
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| * 04: ¿Dónde vives? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Fuera del Perú Lima Callao Ancash Amazonas Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali |
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| * 05: ¿Dónde estás llenando esta encuesta? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Fuera del Perú Lima Callao Ancash Amazonas Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali |
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| * 06: ¿Cómo te defines respecto a tu sexualidad? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Gay Bisexual Heterosexual Travesti Transgénero Transexual Mostacero Flete Caleta (Buses) Hombre Lesbiana Mujer Otro |
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| * 07: ¿Con quiénes sueles tener sexo? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sólo hombres Más hombres que mujeres Hombres y mujeres por igual Mas mujeres que hombres Sólo mujeres Nunca he tenido relaciones sexuales |
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| 08: En los últimos 12 meses, ¿Alguien te brindó personalmente información sobre VIH y/o Enfermedades de Transmisión Sexual (venéreas)? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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| 09: En los últimos 12 meses, ¿Alguien te ha dado condones gratis? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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| 2. Salud Sexual | |||
| 01: En los últimos 12 meses, ¿Has tenido alguna de estas molestias? | |||
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Por favor, marque TODAS las que correspondan: Ardor al orinar Secreción anormal (goteo o pus) por el pene o manchas verdosas en tu ropa interior Secreción anormal (goteo o pus) por el ano o manchas verdosas en tu ropa interior Úlceras, heridas o llagas en el pene Úlceras, heridas o llagas en el ano Verruga genital Verruga anal No he tenido estos problemas Otro: |
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| * 02: ¿Hace cuánto tiempo fue la última vez que te hicieron una prueba para VIH? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Nunca me han hecho una prueba para VIH Hace menos de 3 meses Entre 3 a 6 meses Entre 7 a 11 meses Entre 1 a 2 años Entre 2 a 5 años Hace más de 5 años |
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| 3. Ultima persona con quien tuviste relaciones sexuales | |||
| 01: La última persona con la que tuviste relaciones sexuales era: | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Gay Bisexual Heterosexual Travesti Transgénero Transexual Mostacero Flete Caleta (Buses) Hombre Mujer |
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| 02: ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor tu relación con esta persona? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Estable: Alguien con quien estoy/estuve unido sentimentalmente Casual: No es mi pareja estable ni tuve sexo por dinero o regalos Alguien desconocido con quien tuve sexo pero no por dinero ni regalos Alguien con quien tuve sexo por dinero o regalos Otro |
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| 03: ¿Dónde lo conociste? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes En Internet En un bar o discoteca En un cine o video porno En el parque, baño público, parada de bus, calle u otro lugar público En una fiesta o evento social en mi casa o la de un amigo En el trabajo, colegio o universidad En un sauna o salón de masajes Centro comercial o supermercado Cárcel Gimnasio, centro recreativo deportivo No recuerdo Otro |
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| 04: Aproximadamente, ¿Hace cuánto tiempo tuviste relaciones sexuales por última vez con esta persona? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Hoy Entre 1 y 7 días Entre 8 y 30 días Entre 1 mes y 6 meses Entre 7 meses y un año Hace más de un año No recuerdo |
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| 05: Con relación al status de VIH de esta persona: | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Esta persona me dijo que era VIH positivo Esta persona me dijo que era VIH Negativo Hablamos de eso pero esta persona no sabía si tenía VIH No hablamos de eso |
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| Texto: Las siguientes preguntas son sobre tu ULTIMA RELACION SEXUAL | |||
| 06: La última vez que tuviste relaciones sexuales con esta persona: | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Yo introduje mi pene en el ano de mi pareja Mi pareja introdujo su pene en mi ano. Ambos introdujimos el pene Yo introduje mi pene en la vagina de mi pareja |
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| 07: La última vez que tuviste relaciones sexuales con esta persona, ¿usaste condón? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No No recuerdo |
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| 08: La última vez que tuviste relaciones sexuales con esta persona, ¿estuviste bajo la influencia de alguna de las siguientes sustancias? | |||
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Por favor, marque TODAS las que correspondan: Alcohol Marihuana Pasta básica de cocaína Clorhidrato de cocaína Inhalantes (pegamento, terokal, thinner, etc) Tranquilizantes (diazepam, valium, etc) Éxtasis Anfetaminas Viagra (Sildenafil) Drogas inyectables (Heroína, etc.) Medicaciones para el dolor (Morfina, Oxicodona, etc) Estuve bajo influencia de una sustancia pero no recuerdo cuál No estuve bajo influencia de ninguna sustancia Otro: |
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| Texto: Las siguientes preguntas son sobre tus relaciones sexuales en los ULTIMOS 3 MESES | |||
| 09: En los últimos 3 meses, ¿Has tenido relaciones sexuales con esta persona? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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| 10: En los últimos 3 meses, ¿Esta persona ha tenido una enfermedad de transmisión sexual (herida o llaga en los genitales o el ano, o secreción o descenso genital/anal anormal)? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No No sé |
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| 11: En los últimos 3 meses, ¿Con esta persona alguna vez tuviste los siguientes tipos de sexo sin usar condón? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Hice de pasivo (mi pareja introdujo su pene) SIN usar condón Hice de activo (yo introduje mi pene) SIN usar condón Hice de activo y pasivo (ambos introdujimos el pene) SIN usar condón |
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| 4. Internet | |||
| 01: Durante los últimos 3 meses, ¿Has entrado alguna vez a Internet con la intención de buscar información acerca de enfermedades de transmisión sexual? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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| 02: Durante los últimos 3 meses, ¿Has entrado alguna vez a Internet con la intención de buscar parejas sexuales? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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| 03: Durante los últimos 3 meses, ¿Has tenido alguna vez sexo con alguien que conociste inicialmente por Internet? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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| * 04: En esta pregunta te pedimos tu correo electrónico, este correo será usado por ti como forma de mostrar que llenaste esta encuesta si decides visitarnos en Vía Libre. | |||
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Por favor, escriba su respuesta aquí: |
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| * 05: Por favor, ingresa nuevamente tu correo | |||
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Por favor, escriba su respuesta aquí: |
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| 06: ¿Qué piensas del tamaño de esta encuesta? | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Es muy corta Es algo corta El tamaño es apropiado Es algo larga Es muy larga |
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| 07: ¿Algún comentario? Escribe un mensaje breve debajo. | |||
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Por favor, escriba su respuesta aquí: |
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| * 08: Estas interesado en participar | |||
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Por favor elija SOLO una de los siguientes Sí No |
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